O julgamento do rol da ANS - entenda a celeuma!

Está acontecendo importantíssimo julgamento perante a 2ª seção do Superior Tribunal de Justiça – STJ, que trata sobre a modificação da forma de contratação da cobertura de procedimentos com planos de saúde.

Você deve ter ouvido falar em rol taxativo ou rol exemplificativo. Mas você sabe o que isso significa na prática?

No caso concreto, o que está sendo decidido é se continuaremos com a forma de entendimento atualmente adotada pelo tribunal, ou se haverá modificação dessa visão.

Esse entendimento era de que o rol de procedimentos apresentados pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, que regula os planos de saúde, tratava de uma lista exemplificativa de procedimentos.

Dessa forma, foi definida como abusiva a negativa dos planos de saúde em recusar a cobertura de medicamentos prescritos para tratamento off-label (aquele utilizado fora das indicações originais da bula), uso domiciliar, ou mesmo, aqueles não previstos no rol da ANS, sendo considerados experimentais nos casos em que a enfermidade em questão era objeto de cobertura pelo plano contratado.

Porém, no ano de 2019, a 4ª turma passou a adotar posição divergente, entendendo de que o rol não é meramente exemplificativo, tratando-se de mínimo obrigatório para as operadoras, ao contrário da 3ª turma, que entende que a lista seria meramente exemplificativa.

De acordo com seu entendimento, a 4ª turma diz que é inviável a ideia de que o rol é apenas exemplificativo, uma vez que isso encarece os planos de saúde, que ficam obrigados a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência, para estabelecer o plano de referência na assistência à saúde, ou mesmo, a possibilidade de definição contratual de outras coberturas.

Diante disso, a divergência foi apresentada a 2ª seção, para uniformização sobre o tema, o que apontará um precedente para as instâncias inferiores, pois essa importante decisão servirá como balizadora do assunto.

Rol taxativo x Rol exemplificativo

Para simplificar, traduzindo as expressões acima, podemos dizer que o primeiro, nos termos jurídicos, é aquele rol, ou lista, que traz previsto em seu conteúdo, de forma taxativa, ou seja, que determina de forma expressa quais os procedimentos cobertos pelo plano contratado, não suportando que seja feita uma interpretação mais favorável ao consumidor contratante em caso de necessidade, mesmo que isso seja para tratar de enfermidade coberta pelo seu plano.

Já no caso do rol exemplificativo, estão listados no rol, procedimentos mínimos a serem disponibilizados como cobertura pelo plano de saúde, comportando, nesse caso, que se faça uma interpretação mais benéfica ao consumidor contratante em caso de necessidade, autorizando outros procedimentos necessários para tratar de sua enfermidade, mesmo que não previstos de forma expressa no referido rol.

No ponto de vista do consumidor, em uma primeira análise, obviamente que o rol exemplificativo, que permite interpretação extensiva e mais benéfica ao mesmo, é aquele que demonstra um maior equilíbrio na relação de consumo, devido especialmente, a hipossuficiência do consumidor frente ao poderio econômico do fornecedor, especialmente nos casos dos planos de saúde.

Para auxiliar no entendimento, colacionamos abaixo a transcrição do site do Superior Tribunal de Justiça, no link:

https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/23022022-Ministra-Nancy-Andrighi-vota-pelo-carater-exemplificativo-da-lista-da-ANS--novo-pedido-de-vista-suspende.aspx

“Promoção à saúde não pode se vincular ao lucro

Em seu voto, Nancy Andrighi citou precedentes do Supremo Tribunal Federal (STF) no sentido de que a atuação das agências reguladoras deve ser compatível com a Constituição e com os limites legais, de forma que a instituição que exerce atividade regulatória não pode substituir a lei na definição de direitos e obrigações. Nesse sentido, a magistrada apontou que as agências não têm a capacidade de inovar a ordem jurídica, especialmente para impor restrições aos direitos das pessoas.

Ainda segundo o STF, lembrou a magistrada, a promoção da saúde, mesmo na esfera privada, não se vincula às premissas de lucro, devendo levar em consideração a pessoa humana e a importância social dessa atividade.

Nancy Andrighi também ressaltou que, se a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998) estabelece que todas as moléstias indicadas na Classificação Internacional de Doenças (CID) estão incluídas no chamado plano-referência, só podem ser excluídos da cobertura dos planos os procedimentos e eventos relacionados a segmentos não contratados pelo consumidor e aqueles que o próprio legislador estabeleceu como de cobertura não obrigatória – por exemplo, tratamentos experimentais e estéticos.

"Infere-se que não cabe à ANS estabelecer outras hipóteses de exceção da cobertura obrigatória pelo plano-referência, além daquelas expressamente previstas nos incisos do artigo 10 da Lei 9.656/1998, assim como não lhe cabe reduzir a amplitude da cobertura, excluindo procedimentos ou eventos necessários ao pleno tratamento das doenças listadas na CID, ressalvadas, nos termos da lei, as limitações impostas pela segmentação contratada", resumiu.

Para o relator, taxatividade protege os beneficiários e garante o sistema

Após o voto divergente, o ministro Luis Felipe Salomão reforçou sua posição no sentido de que a taxatividade do rol da ANS é fundamental para o funcionamento adequado do sistema de saúde suplementar, garantindo proteção, inclusive, para os beneficiários – os quais poderiam ser prejudicados caso os planos tivessem de arcar indiscriminadamente com ordens judiciais para a cobertura de procedimentos fora da lista da autarquia.

Apesar desse entendimento, Salomão salientou que, em diversas situações, é possível ao Judiciário determinar que o plano garanta ao beneficiário a cobertura de procedimento não previsto pela agência reguladora, a depender de critérios técnicos e da demonstração da necessidade e da pertinência do tratamento.

Esses critérios, segundo o magistrado, foram atendidos em um dos casos analisados pela seção, no qual o paciente, com quadro de esquizofrenia e depressão, teve prescrito tratamento com eficácia reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina.

No aditamento de seu voto, o ministro apontou, ainda, que em nenhum outro país do mundo há lista aberta de procedimentos e eventos em saúde de cobertura obrigatória pelos planos privados. Salomão também lembrou que a lista da ANS é elaborada com base em profundo estudo técnico, sendo vedado ao Judiciário, de forma discricionária, substituir a administração no exercício de sua função regulatória.

Ele esclareceu, por fim, que a questão relacionada ao tratamento de pessoas com autismo não está sendo abordada, pois "há julgamento em curso sobre o tema e questão de ordem suscitada no sentido de que tais tratamentos já foram incluídos no rol de procedimentos da ANS, com consultas e terapias ilimitadas".”

Conclusão

Analisando as perspectivas acima, podemos esperar uma grande e importante discussão nos votos dos ministros, ainda a serem apresentados, e que deve transcorrer pelo ano de 2022, dada a existência de divergências e argumentos favoráveis aos dois posicionamentos.

Na nossa opinião, como já referido, entende-se como ideal a manutenção do rol meramente exemplificativo, que permite uma maior cobertura de procedimentos, inclusive daquelas novas tecnologias ou medicamentos que surgem no decorrer de um tratamento médico, não deixando assim, o enfermo a margem dos benefícios que essas novidades podem trazer, acarretando até mesmo, em uma chance maior de salvar vidas, a depender do caso.

Além do mais, não custa salientar que, mesmo diante das dificuldades financeiras enfrentadas por muitos setores da economia no atual cenário, os lucros das operadoras não sofreram os mesmos efeitos, tendo inclusive, aumentado seus lucros, o que demonstra que, de fato, quem necessita de proteção é o consumidor.